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Favor dirigir correspondencia a:
garciamacgregor@cantv.net
Unidad de Reumatología del estado Zulia
CARTAS AL EDITOR.
¿Cuáles son las dosis de heparina de bajo peso M a utilizar en el síndrome antifosfolípidos? Son las mismas indicadas para cada producto. Vg. enoxaparina (Clexane), en casos leves una inyección subcutánea de 20 mg al día. En casos más severos una inyección de 40 mg /día.
¿Cuánto tiempo antes debe suspenderse el anti TNF en caso de embarazo planificado?
En teoría, los anti TNF deben suspenderse 6 meses antes del embarazo, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, no está demostrado que provoquen daño. No hay problemas con el semen de los hombres que lo utilizan. No se ha demostrado efectos teratógenos. Pudiese resultar hasta una alternativa válida en casos agudos y resistentes de AR durante el embarazo.
¿Cuánto tiempo antes debe suspenderse el anti TNF en caso de cirugía?
Aquí la cosa es diferente (puede producir infecciones). En teoría, los anti TNF deben suspenderse 2 semanas antes de la cirugía y deben restituirse 2 semanas después del acto quirúrgico. En especial, en caso de diabéticos o personas que utilicen dosis altas esteroides. Lo mismo es aplicable a instrumentación artroscópica, dentaria o urinaria. Sin embargo, en cirugía selectiva, un estudio no mostró incremento en infecciones u otros problemas. Una cosa es la teoría, y otra la praxis.
REVISIÓN DE TÓPICOS
El pro y el contra de la hiperuricemia asintomática
Los valores promedios de ácido úrico en la población general han aumentado de 3,5 mg en 1920 a 6.0 mg en 1980. Como causa se atribuye la dieta, obesidad, diuréticos y longevidad. Ventajas de tener hiperuricemia: 1- Existe cierta evidencia que aumenta la inteligencia. 2- Es un antioxidante y aumenta la longevidad. 3- Reduce la nitrotirosina de modo que protege contra el Parkinson, esclerosis múltiple, Alzheimer y ACV (por lo cual se planifica utilizar el ácido úrico y sus precursores para el tratamiento de estas neuropatías). Desventajas: en un factor de riesgo independiente para todo lo relacionado con hipertensión, nefropatía, obesidad, trastornos de los lípidos, enfermedad cardiovascular e hiperinsulinemia. Conclusión: la hiperuricemia asintomática se debe tratar (boletín 33). “Es preferible ser bruto y demente senil a morir prematuramente del corazón”. Recomendaciones: no usar uricosúricos (¿todavía existen?). Tratar con alopurinol No se debe olvidar el terrible cuadro de la hipersensibilidad al alopurinol (una epidermolisis con 20% de mortalidad). Aunque rara, cuando ocurre no se olvida. Además, el alopurinol puede producir disfunción renal. (J Rheumatol Mayo 2008;35(5):734).
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Tocilizumab (Actemra®, Roche) (anti (IL-6) efectivo en AR
Estudio AMBITION. Tocilizumab versus Metotrexato. 673 pacientes, dos brazos. Resultados: 70%, 44% y 28% de pacientes en monoterapia con tocilizumab (8 mg/kg) obtuvieron un ACR20, ACR50 y ACR70 respectivamente, comparado con, 53%, 34% y 15%, de pacientes tratado únicamente con Mtx. Remisión de la enfermedad (DAS28 <2.6) se demostró en 34% de pacientes en tocilizumab comparado con 12% en el grupo control (Mtx).
Estudio RADIATE. Eficacia del tocilizumab en pacientes refractarios a anti TNF. 499 pacientes. Tres brazos: 8 mg/kg, 4mg/kg IV (cada 4 semanas durante 24 semanas) o placebo (todos recibiendo Mtx).
Resultados: 50% del grupo tocilizumab logró un ACR20; 29% un ACR50 y 12% un ACR70; comparado con 10%, 4% y 1% en el grupo placebo. DAS28 <2.6 en 30% en el grupo tocilizumab contra 1.6% en el placebo (EULAR 2008; Paris. Presentación OP-0251). El tocilizumab, es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a los receptores de la interleucina 6 (IL-6) inhibiendo así la actividad de esta citocina, una proteína con una función importante en el proceso inflamatorio de la Artritis Reumatoide. (Ver boletines 62, 63, 70 y 72).
Denosumab efectivo en AR
Anticuerpo monoclonal humano que se une (neutraliza) al RANK L (ligando). 218 AR (todos en metotrexato), un grupo recibió el producto y otro placebo durante 6 meses (estudio fase II). En los que recibieron denosumab el daño estructural (resorción ósea) fue menor. Se administra subcutáneo cada 6 meses. El resultado esperado debe ser igual a los anti TNF (Arthritis Rheum mayo 2008;58:1299). Normalmente los osteoblastos producen RANK L, que se une a su receptor llamado RANK, lo que estimula la formación y acción de los osteoclastos que producen erosión ósea. También está en investigación para uso en la osteoporosis, metástasis de CA de mama y mieloma múltiple.
Etanercept (Enbrel ®, Wyeth) provoca enfermedad de Crohn y otras granulomatosis
Cuatro nuevos casos de enfermedad de Crohn que aparece en pacientes tratados por psoriasis o espondilitis (J Rheumatol Abril 2008;35 (4),729). Ya se había reportado (boletín 44) otro caso (J Rheumatol. 2005 Abril; 32(4):752-3). Existe un paciente adicional que desarrolló hepatitis granulomatosa (J Rheumatol febrero 2008, 35; (2):349) y otros que presentaron granulomas cutáneos con síntomas pulmonares típicos de sarcoidosis (J Rheumatol junio 2008, 35; (6):122). Curiosamente, no es muy efectivo en la enfermedad de Chron. Tampoco mejora el Wegener (boletín 41 y 53) ni se debe asociar a ciclofosfamida (boletín 53). También puede desencadenar uveítis (Arthritis Rheum mayo 2008;58:1554) .
Etanercept no evita la erosión ósea en espondilitis a los dos años de tratamiento
Se comparó la radiología cervical y lumbar de pacientes que recibieron etanercept (257 casos) durante 96 semanas con pacientes que no recibieron anti TNF (175 casos). Resultados no hubo diferencias (Arthritis Rheum mayo 2008;58:1324). Cuidado con este trabajo. Debe haber un sesgo por algún lado.
Etanercept semanal en niños con artritis Juvenil durante 8 años con buenos resultados y pocos efectos indeseables. (Arthritis Rheum. 2008;58:1496-1504). Muy buenas noticias.
Fractura de estrés deL sacro (reporte de caso)
Son difíciles de detectar (los rayos X no sirven) se diagnostica mediante la RM o TAC (J Rheumatol abril 2008; 35(4)547). (Nuestro Servicio recomienda la gammagrafía). A este paciente le aplicaron teriparatide y logró caminar a la semana (hummm).
Se confirma efectos beneficiosos de la pregabalina (Lyrica®, Pfizer) en fibromialgia
Varios trabajos presentados en EULAR 2008 confirman los buenos resultados.
Osteonecrosis de mandíbula y bifosfonatos en pacientes no cancerosos
Estudios posmercadeo revelan cifras bajas (1 caso por cada 100.000 para el bifosfonato oral). Con ácido zolendrónico IV (Aclasta®, Novartis) los incidentes también resultan insignificantes (J Rheumatol abril 2008; 35(4)547).
No confundirlo con “lingual mandíbular sequestration and ulceration” que es una lesión que aparece espontáneamente, expone el hueso, y puede desaparecer a los días, o durar semanas. Hay que consultar con el odontólogo (J Rheumatol abril 2008; 35(4)547). Una recomendación salomónica es no utilizar los bifosfonatos en casos de problemas dentales serios.
La vasculitis refractaria (a ciclofosfamida y esteroides) de la AR responde a anti TNF
Revisión mediante formularios enviados a 1200 reumatólogos. Se escogieron tan sólo 9 casos: 6 meses de tratamiento. Resultados: Seis en remisión, fallo en uno, dos no completaron por efectos colaterales. Dos de los que remitieron recayeron al descontinuar el anti TNF y mejoraron al restituirlo (Ann Rheum Dis junio 2008;67:800). Llama la atención que estos casos de AR tan severa no estuvieran en anti TNF ¿en quienes los utilizan entonces?
Triple terapia en AR temprana
Se iniciaba monoterapia con sulfasalazina, de no mejorar se agregaba metotrexato, de no mejorar se añadía hidroxicloroquina. Este grupo lo compararon con otro que tomaba los tres medicamentos desde el comienzo. Resultados: ambos grupos iguales (Arthritis Rheum mayo 2008;58:1310). Estos europeos, aún están utilizando sulfasalazina como monoterapia. De una vez por todas, se debe excluir la sulfa y la hidroxi del grupo de modificadores de la enfermedad. Su uso (si acaso) sólo se justifica, cuando el Mtx o la leflunomida no han dado resultados. “Cosas veredes Sancho.”
Tratamiento de la esclerodermia con colágeno oral no da resultados
Doble ciego, placebo 15 meses, muy poco convincente (Arthritis Rheum Junio 2008; 58 (6); 1810). Hace algunos años, tampoco dio resultado en AR.
Continúan los éxitos del Rituximab (Mab thera ®, Roche) en AR refractaria y no tan refractaria
(Arthritis Care & Research Junio 2008; 59 (6); 757) y en varios trabajos presentados en EULAR 2008. La tendencia es a usarla más tempranamente.
Rituximab puede utilizarse en TBC provocada por anti TNF (reporte de caso) (Rheumatology. 2008;47:739-740) Nada nuevo, es una de las indicaciones originales.
Infliximab en artritis psoriásica
Actualización (2 años) estudio IMPACT (ver boletines 45, 46 y 57). Resultados: 62% ACR20; 45 ACR50 y 35% ACR70 (J Rheumatol mayo 2008; 35(5):869). De allí no pasa ninguno...
Metaanálisis comparando los tres anti TNF clásicos en artritis psoriásica
Seis trabajos, 982 pacientes. Prácticamente no hubo diferencias en efectividad ni en efectos colaterales (J Rheumatol mayo 2008; 35(5):883).
Takayasu en 19 niños
La hipertensión (89%), cefalea (84%), trastornos del pulso (58%) es lo más común (J Rheumatol mayo 2008; 35(5):913). Hemos insistido en nuestro Servicio, que en la etapa de “pre falta de pulso” (infantil), la sintomatología se asemeja a una fibromialgia. Dolor generalizado, cansancio, malestar etc. En otras palabras, una “niña con achaques de vieja”. Es un dato práctico.
Ranelato de estroncio en osteoporosis posmenopáusica (resultados a los 5 años)
2714 (53%) pacientes llegaron al 5º año de este estudio (ver boletín 70). Fracturas de cadera bajaron a 43% y vertebrales 24% (Arthritis Rheum; junio 2008;58 (6):1687).
Las recomendaciones del ACR 2008 para el uso de modificadores de la enfermedad en AR
El último consenso había sido en 2002. Gran esfuerzo, 28 páginas, 255 referencias, pero nada nuevo ni de utilidad práctica. Llama la atención la indicación de la monociclina como monoterapia (¿?). Por favor, ¿otra vez en los años de 1940? Esto es lo malo de los consensos. Mucha “Medina basada en la evidencia” y poco pragmatismo.
¿Cómo saber si un paciente AR no va a necesitar biológicos?
Si la AR comenzó en la vejez, si el paciente no fuma, si es delgado y si es anti CCP negativo, tendrá un mejor pronóstico y no necesitará terapia biológica. EULAR París 2008. Este tipo de presentaciones insulsas abundaron en el Congreso.
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