Favor dirigir correspondencia a:

garciamacgregor@cantv.net
Unidad de Reumatología del estado Zulia

NOTICIAS

Actemra, el anti IL6 de Roche (RADIATE®) ya se encuentra en fase III para uso en AR. Fue aprobado en Japón y sale al mercado en USA a finales de 2007, para ser utilizado con Metotrexato en AR refractaria a anti TNF.

Magnífica dirección www para los pacientes que sufren de fibromialgia Evite dar explicaciones y mándelos a: www.institutferran.org/fibromialgia.htm Lumiracoxib retirado del mercado en Australia (agosto) y en Canadá (noviembre) por presunta toxicidad hepática.

La Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis inaugura su página Web. Visítala en WWW.SOVEMO.ORG

REVISIÓN DE TEMAS
Omeprazol, capaz de provocar nefritis intersticial aguda (insuficiencia renal aguda)
Lo peor del caso es que puede cursar con examen (rutinario) de orina normal. 50 casos reportados y puede aparecer con otros tipos de inhibidores de la bomba de protones (Aust. Presr. 2007:30;67).

OJO: Cuidado con echarle la culpa a los Aines. Viva mejor su AR consumiendo esteroides Siguen las ventajas del uso de esteroides (ver boletín anterior) Los que reciben esteroides por largo tiempo no padecen de linfomas (EULAR 2007: Abstract OP0047. Junio 14, 2007). Infliximab efectivo para tratar las manifestaciones oculares y extraoculares del Behçet (Jpn J Ophthalmol. 2007 Mayo-Junio; 51(3):191-6). A las 96 semanas de tratamiento ininterrumpido, etanercept sigue siendo efectivo en psoriasis (Arch Dermatol. Junio 2007; 143:719-726).

La educación del paciente reumatoide no acaba de dar resultados convincentes
Es un tema muy tratado en la actualidad porque los resultados no convencen. 8 semanas de charlas ambulatorias de 6 horas cada una y un refuerzo a los 6 meses.
Resultados: al año, no hubo cambios en la función física, comparado con los que no se instruyeron. Sin embargo, el grupo piloto poseía mayor conocimiento sobre AR, se correlacionaba mejor y estaba más satisfecho con su tratamiento. Parece que mientras no se incluyan “técnicas para modificar la conducta” no se van a lograr cambios de importancia (J Rheumatol Agosto 2007. 34: 1645).

Ejercicios de Tai chi no son efectivos en AR
Un metaanálisis de 45 trabajos, de los cuales sólo 5 fueron aceptables, no logró demostrar que el método servía (Rheumatology. 2007; 46:1648-1651). Y dale con el Vioxx Un nuevo análisis de los estudios que provocaron la salida del mercado de Vioxx concluye que el riesgo de padecer problemas cardiovasculares aparece a los 8 meses de uso del medicamento y no a los 18 como concluía el trabajo original (N Eng J Med. Julio 26, 2007).

Anti TNF y efectividad en colitis ulcerosa Idiopática y Crohn
Infliximab y adalimumab son los únicos anti TNF que han mostrado efectividad en enfermedad de Crohn (Ann Intern Med. Junio 2007;146 (12):888-90). Para la espondilitis de esta enfermedad, Infliximab y etanercept también son efectivos. Sin embargo, ninguno de los dos sirve para la Colitis Ulcerosa Idiopática (Rev Med Interne. Junio 2007).

Bifosfonato (Pamidronato) para el tratamiento de la espondiloartritis
En una revisión sobre el tema: parece que actúa favorable pero muy lentamente. (Current Opinion in Rheumatology. 19(4):340-345, Julio 2007).

No acaba de convencer. ¿Quién debe tratar la nefropatía lúpica?
El consenso realizado en 2006 para la codificación oficial de la respuesta terapéutica de la nefritis lúpica fue dirigido por un reumatólogo y nada menos que publicado en Arthritis & Rheumatism (órgano oficial de la ACR). Como si fuera poco, en la mayoría de los artículos revisados para llegar al consenso, figuraba un reumatólogo como autor principal. Y muéranse... De los 21 artículos (con evidencia comprobada), 13 fueron publicados en revista de medicina interna o pediatría, 5 en revistas de reumatología y tan sólo 2 en revistas de nefrología. El autor se pregunta ¿si los nefrólogos están muy ocupados con sus diálisis para preocuparse por las nefritis lúpicas? (Nat Clin Pract Nephrol Junio 2007 3:296-297). Como dato curioso menciona que hoy en día, los radiólogos intervencionistas practican las biopsias renales dirigidas, sin necesidad de los nefrólogos.
Tratamiento anti TNF provoca colagenosis
Revisión desde enero 1990 hasta diciembre 2006 (Medicine Baltimore, 2007 Julio;86(4):242-251) consiguieron 233 casos de colagenosis en personas que recibían anti TNF. El diagnóstico de los pacientes tratados fue: AR 187, enfermedad de Crohn 17, espondilitis anquilosante 7, artritis psoriásica 6, ARJ 5, y otras, 3. Los medicamentos administrados fueron: infliximab en 105, etanercept en 86 y adalimumab en 21. Las colagenosis fueron: 1. Vasculitis 113 (Inflix 47, Etaner 59 y Adalimu 5). Lo más común fue púrpura palpable, una cuarta parte de los afectados tenía manifestaciones extracutáneas. 2. Lupus 92 (Inflix 40, Etaner 37 y Adalimu 15). La mitad llenaban 4 criterios diagnósticos. Esta cifra bajó a un tercio al reexaminar y comprobarse síntomas preexistentes de LES. 3. Enfermedad pulmonar intersticial 24. Dos pacientes tuvieron mala evolución sin conseguir remisión al descontinuar el TNF. El Mtx pudo estar involucrado. No de debe olvidar que todas estas enfermedades son primas hermanas y se parecen mucho, al tiempo que pueden evolucionar de uno a otro lado del espectro de las llamadas colagenosis.

Trasplante de células madres en Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ)
20 ARJ refractario a tratamiento recibieron trasplantes y fueron seguidos durante 90 meses. El período prolongado de inmunosupresión provocó muchos problemas virales y dos muertes por síndrome de activación del macrófago (lo que hizo que modificaran la agresividad de la inmunoterapia (aplasia). 8 alcanzaron remisión completa, 7 remisión parcial y 5 recayeron (uno de ellos 7 años después) (Artrhritis Rheum julio 2007 28; 56(7):2410-2421).

Causas de mortalidad en esclerodermia
Una revisión de 2000 pacientes (1972 - 2001) demuestra que la sobrevida a los 10 años mejoró del 54% al 66%. Las muertes por crisis renal bajaron de 42% a 6%, pero las muertes por fibrosis o hipertensión pulmonar subieron de 6% a 33%. Las muertes por manifestaciones gastrointestinales, cardíacas y falla multiorgánica no cambiaron (Ann Rheum Dis 2007; 66:940-944). En otras palabras, lo que se puede prevenir es la crisis renal que aparece en la etapa temprana (2 años). Los signos de alerta son: edad avanzada al comienzo, enfermedad difusa rápidamente progresiva (contractura de grandes articulaciones) y manifestaciones cardíacas. La creatinina y cambios en el examen de orina antes de que ocurra la crisis renal no han sido de valor en la predicción de esta complicación.
Los inhibidores de ECA son los héroes en la prevención de esta manifestación (boletín Nº 4). Ciclofosfamida y daño testicular en hombres lúpicos Se comparan 35 lúpicos que recibieron Ciclo y 35 hombres sanos. Los lúpicos tenían menor volumen testicular y espermático; menor contaje total y motilidad de los espermatozoides (Arthritis Rheum 2007. 56:2352-2361). Desafortunadamente no se menciona la influencia sobre la fertilidad. Recordemos que en mujeres lúpicas que reciben Ciclo la amenorrea es insignificativa a los 25 años de edad, aumenta al 45% a los 31 años y llega al 83% en las mayores de 40 años (boletín 11). ¿Cómo se define la insuficiencia ovárica provocada por la ciclo? Este punto es importante porque el LES de por sí, provoca trastornos menstruales. La insuficiencia ovárica se define como: amenorrea de 4 meses de duración con niveles persistentemente elevados de FSH en mujeres menores de 40 años. Las “mayorcitas” serán clasificadas como vulgares menopáusicas y a “llorar al valle” (no le echen la culpa a la “ciclo”, sino al ciclo vital).

La incidencia de infecciones (severas) en AR resulta igual en los que toman Mtx o anti TNF
Una cohorte de 15,597 (años 1995-2003). La incidencia de infecciones serias fue de 2.2% paciente año. Sin embargo, siguen apareciendo reportes aislados de infecciones raras (oportunistas) con el uso de anti TNF. En este grupo, el uso de esteroides por encima de 5 mg/día si predispuso a infección (Arthritis Rheum. Junio 2007;56:1754-1764). Se debe recordar la regla de oro de los esteroides a largo plazo: Prednisona 5 mg no pasa nada, 10 mg es zona de peligro y más de 15 es francamente peligroso. Es como la naranja, que en la mañana es oro, en la tarde plata y en la noche mata. Y ahora lean lo que viene: La incidencia de infección es superior en los que utilizan anti TNF en AR El mismo grupo revisa su trabajo y después de análisis matemáticos fastidiosísimos concluye que lo que pasó fue, que los pacientes que descontinuaron los anti TNF fueron incluidos como “eventos adversos” (no como infecciones), y resulta, que muchos de estos “eventos adversos” resultaron ser tremendas infecciones que no fueron incluidos como tales. El trabajo “corregido” (un pequeñín errorcillo) fue publicado en la misma revista Arthritis Rheum pero del mes de septiembre. “La lógica siempre debe prevalecer”.

Anti TNF para la osteoartritis erosiva de interfalángicas proximales
Estudio abierto sin controles. No dio resultados positivos.

Daño coclear provocado por cloroquina e hidroxicloroquina
Puede ocurrir con el uso de ambas medicamentos y es irreversible. Se caracteriza por pérdida de la audición sensorineural, tinnitus, pérdida del equilibrio y manifestaciones cocleovestibulares. La llamada “Brain-evoked response audiometry” es la prueba más sensible para detectar este daño antes de que se vuelva irreversible. Se sugiere que se puede tratar con esteroides y “expansores” plasmáticos. (Clin Rheumatol junio 2007)

Las 12 nuevas recomendaciones del grupo EULAR para el tratamiento del LES salieron publicadas en Annals. Rheumatic Dis (edición de EULAR Barcelona 2007)
Nada nuevo para el que esté actualizado en la materia. Lo mismo puede decirse del 8º Congreso Internacional de LES en Shangai (publicado en julio 2007). Mucha investigación con anticuerpos monoclonales y pequeñas moléculas que influyen en las diferentes fases del linfocito y de las citoquinas (agonistas y antagonistas) como belimumab, tocilizumab, efalizumab y alemtuzumab, y abetimus para la nefritis. También terapia de modulación hormonal, y de los antígenos (los hace “tolerógenos”). En materia de remplazo hormonal, se recomienda estrógenos a dosis bajas (si no hay otros factores de riesgo).

Dedo en salchicha
Reivindican esta expresión para significar la típica deformidad provocada, especialmente por tendinitis de los flexores, y que es bastante característica de artritis psoriásica (J Rheumatol junio 2007) y del Reiter. Los puritanos aguafiestas insisten que eso de “salchicha” es muy ordinario y que se debe emplear el término dactilitis.

Fractura de cadera y mortalidad
Después de una primera fractura de cadera (en personas de edad), la mortalidad al año es de 15,9%, y después de la segunda fractura, la mortalidad asciende a 24%, según el estudio Framingham (Arch Inter Med. Octubre 2007). Eso se sabía desde hace tiempo, pero según la publicación no se había podido demostrar. Ácido Zoledrónico (Aclasta®) protege contra las segundas fracturas y rebaja la mortalidad Doble ciego, aleatorio 1062 pacientes recibieron una infusión de Aclasta de 5 mg/ anual, 90 días después de la reparación de la fractura, y 1062 recibieron placebo (promedio de edad 74,5 años). A todos se les suministró vitamina D y calcio. Seguimiento: 1,9 años. Finalidad: aparición de nuevas fracturas clínicas. Resultados: 8,6% con Aclasta® y 13,9% placebo para cualquier nueva fractura que equivale a una reducción de 35% (reducción del riesgo) (p=0,001). No hubo necrosis de mandíbula ni diferencias en fibrilación auricular (N Engl J Med. Sep. 2007).

Etanercept 50 mg semanal para AR
Ya se había hecho mención de las dosis dobles, pero una vez por semana en Artritis Reumatoide Juvenil, y dosis de 25 mg una vez por semana en AR de adultos, ambos regímenes con buenos resultados (boletín 66). También dosis de 50 mg (nueva presentación) una vez por semana en AR adultos (420 pacientes) con iguales resultados. Alguien informa que 15 pacientes AR adultos tratados con 50 mg semanales no mejoraron. Se le aclara al denunciante que para pasar a la dosis de 50 mg semanal es necesario obtener previamente cierta remisión con la dosis convencional (J Rheumatol agosto 2007).