REVISIÓN DE LA LITERATURA

Venezolanos en publicaciones internacionales. El Dr. Francisco Briceño publicó su tesis de grado de la Maestría de Inmunología Básica, Universidad del Zulia en. (Neuroimmunomodulation. 2010;17(6):369-78).

¿Vale la pena cambiar de un anti TNF a otro en caso de falta de efectividad?
Tema discutido en muchos boletines (30-54-85). Si es por alergia sí. Si es por inefectividad parece que lo mejor sería pasar a otro tipo de medicina biológica como rituximab, abatacept, tocilizumab (Ann Rheum Dis. 2010 Nov). También los que presentan anticuerpos contra anti TNF tienen la opción de usar otro anti TNF.

Anti TNF en artritis psoriásica juvenil
Estudio prospectivo realizado en 18 niños evaluados con: el ACR ped, el Wallace (criterios de inactividad) y con una escala de 5 puntos para la propia psoriasis cutánea. 15 recibieron etanercept y uno adalimumab. La respuesta a la artritis muy buena. Al descontinuar reaparece la artritis. La respuesta de la lesión de piel no fue tan buena y en 4 pacientes aparecieron nuevas lesiones a pesar de tratamiento (Ann Rheum Dis. 2010 Nov). Esta poca respuesta de la piel no era lo esperado.

Metaanálisis comparando bifosfonatos en prevención de fracturas (osteoporosis)
El objetivo final era investigar las fracturas morfométricas vertebrales, de cadera y no vertebrales durante 3 años. Se utilizó el Bayesian network meta-analysis que permite hacer comparaciones (cabeza a cabeza) de los diferentes trabajos revisados. Resultados: existe 79% de probabilidades que el ácido zoledrónico muestre mayor reducción de fracturas vertebrales. Tiene un RR (riego relativo) de 0.30 en relación con el placebo, un RR de 0.55 en relación al alendronato, un RR de 0.50 en relación al risedronato y un RR de 0.58 al ibandronato. En cadera  existe un 47% de probabilidades que el ácido zoledronico  muestre una reducción del riesgo, seguido de alendronato (36%) y risedronato (11%). En fracturas de otras localizaciones el risedronato mostro la mayor protección seguida de ácido zoledrónico (Semin Arthritis Rheum. 2010 Sep.).

Recordando la artropatía por Whipple
Esta rara artropatía provocada por Tropheryma whipplei(gram positiva)puede resultar mortal si no se trata con antibióticos (ceftriaxone, seguido de cotrimoxazole) de allí la importancia de sospechar el diagnóstico y confirmarlo por PCR o biopsia. Puede comenzar con artritis y artralgias pero posteriormente aparece el dolor abdominal y la diarrea [internist (Berl). 2010 Oct]. Pertenece a las artritis enteropáticas. Fue excluida de la espondiloartritis.

Pregabalina y fibromialgia
Metaanálisis de 2040 pacientes en 3 trabajos utilizando Lyrica® (Pfizer). Resulta efectiva a 450 mg/día. Uno de cuatro pacientes no tolera el medicamento a cualquier dosis (J Clin Pharm Ther. 2010 Dic;35:639-56).

Uso de ácido zoledrónico (AZ) anual + teriparatida diario
Para aclarar si el bifosfonato inhibe la acción anabólica de la PTH, un grupo de pacientes recibió la combinación y se comparó con la acción de cada droga independiente. 412 pacientes en total durante 52 semanas. Se utilizó BMD (por DXA) y marcadores. La conclusión fue que la PTH Forteo® (Lilly) aumenta más la BMD de columna mientras que el AZ Aclasta® (Novartis) aumenta más la de cadera, la combinación es muy buena en especial en casos donde ambos sitios estén afectados. Con el apoyo de la American Society for Bone and Mineral Research. (J Bone Miner Res. 2010 Sep). Muy buenas noticias. Hasta ahora había dudas.

Bifosfonatos y cáncer de esófago
Personas que toman bifosfonatos por más de 5 años pueden doblar el riesgo a sufrir cáncer de esófago. Se necesitan estudios más completos. Se trata de la base de datos del Reino Unido (6 millones de personas). Se investigaron los casos de cáncer de esófago, estómago, colon y recto. Sólo se consiguió la asociación con el primero. En otro estudio con la misma data no se consiguió esta asociación, pero la presente investigación tuvo mayor poder estadístico (BMJ 2010.sept 6).

Atorvastatina modifica el riesgo vascular, la disfunción endotelial y la inflamación en AR
Dos grupos: uno con Mtx + pred y otro con Mtx + pred + artovastatina. El último redujo los lípidos, los mediadores de la inflamación (incluyendo TNF α, resistina, adiponectina), mejoró el flujo arterial y aumentó el HDL (J Rheumatol. 2010 Nov).

Respecto a las fracturas de fémur provocadas por los bifosfonatos
Para colmo de males, la FDA relacionó también el uso de bifosfonatos ( > 5 años) a la aparición de fracturas por debajo de los trocánteres. La incidencia es muy baja, pero el 96.7% usaba bifosfonatos (la relación de causa a efecto existe). La fractura puede ser bilateral. La radiología muestra una línea de fractura transversa u oblicua no desplazada. Existe engrosamiento de la cortical por un lado y la línea de fractura por el otro lado de la cortical (Orthopedics. 2010 Oct. 11;33(10). Clínicamente el reumatólogo debe estar atento ante dolor en muslos o ingles y pedir rayos X de fémures.

Calcio provoca infarto de miocardio
La misma revista publicó en julio de este año un análisis de 5 estudios con auto-reportes de pacientes. 143 personas asignadas a recibir suplementos de calcio tuvieron IM en comparación con 111 asignados al placebo. Se encontró que los suplementos de calcio se asociaron con un aumento de aproximadamente 31% en la incidencia de IM pero sin aumento de la mortalidad. Este trabajo también deja muchas dudas. Ahora los pacientes no quieren ingerir calcio ni bifosfonatos.

Tratamientos biológicos en esclerodermia (revisión)
Se evaluaron 23 estudios. 3 evaluaron infliximab, 3 etanercept, 3 globulina antitimocito, 3 imatinib, 6 rituximab y un trabajo para cada uno de los siguientes: IFN-γ, IFN-α, relaxina, anticuerpo humano contra anti-transforming growth factor ß1 y colágeno tipo I oral. Resultados: sólo etanercept e infliximab sugieren mejoría de la artritis inflamatoria y del (HAQ-DI). Ninguno de los otros mostró mejoría en ningún parámetro (J Rheumatol. 2010 Nov).

Recomendaciones de ACR para el tratamiento de la osteoporosis inducida por esteroides
Muy largo e intrincado para abreviarlo en este boletín, pero más o menos todo depende de los factores de riesgo presentes. Consejos de lógica: no caerse, no fumar etc. Medir anualmente la estatura de la persona y los niveles de 25 hidroxi vitamina D. El tratamiento va desde vitamina D y calcio, alendronato, risedronato, ácido zolédrónico y teriparatide según el caso. (Arthritis Care & Research  62, No. 11, Nov 2010, 1515–1526). Cuidado con las no menopáusicas.  Si requiere el original, pídalo aquí.

Tocilizumab y la fase reactante aguda en AR
Tocilizumab Actemra® (Roche) al inhibir la IL6 inhibe automática y directamente las reactantes agudas invalidando en parte el uso del DAS28 que utiliza la velocidad de sedimentación como instrumento. Se utilizaron otras medidas que no involucran la fase aguda y también se obtuvo remisión confirmando su efecto beneficioso sobre la AR (Arthritis Rheum. 2010 Oct).

Denosumab en osteoporosis
Este inhibidor del Rank Ligando demostró su efectividad en el estudio FREEDOM con 4000 participantes (boletín 89). Aquí queda demostrado su costo-efectividad en especial en lo que a adherencia del tratamiento se refiere. Denosumab Prolia® se administra subcutáneo cada 6 meses (Osteoporos Int. 2010 Oct.).

Síndrome Antifosfolípido nuevas alternativas terapéuticas
Para la anticoagulación crónica el dabigatran Pradaxa® Boehringer, (inhibidor de la trombina). Rituximab MabThera® (Roche) en pacientes refractarios con respuesta favorable del 90%. Las estatinas (fluvastatina y rosuvastatina) tienen por sí mismas efecto antitrombótico (mediante  inhibición del factor nuclear kappa beta) y debe ser prescrito en pacientes con síndrome antifosfolípido y colesterol elevado (The Lancet. 2010 Sept. 6).

Micofelonato mofetil en dermatomiositis juvenil
Representa otra posibilidad terapéutica con buenos resultados que permite bajar la dosis de esteroides y presenta menos infecciones (Arthritis Care & Research 2010 oct. 62: 1446–1451).

Artritis gotosa en niños con trasplante renal
La hiperuricemia asintomática en frecuente pero los ataques de gota no. Se reportan tres casos. Lo importante es recordar que al colocarle alopurinol se debe reducir la dosis de azatioprina en 50% (Pediatr Nephrol. 2010 Dic;25:2535-8).

Líneas de Blaschko en lupus discoide juvenil
Se trae a colación este reporte de caso para recordar que estas líneas normalmente no visibles aparecen en ciertas enfermedades y toman la forma de V en la espalda, forma de S en el pecho, abdomen y flancos y de ondulaciones en el cuero cabelludo. No corresponden a trayectos vasculares, nerviosos o linfáticos. Se creen corresponden al trayecto de migración de las células embriónicas. También se observan en animales Pueden ser de carácter congénito o adquirido como en el caso de lupus discoide. En este caso respondió con tacrolimus (derivado de ciclosporina) local (Pediatr Dermatol. 2010 Sep). 

Abatacept y LES
Después de un año el tratamiento con abatacept Orencia® Bristol M a las dosis habituales (estudio fase II, placebo) demostró no ser eficaz para prevenir brotes en pacientes con lupus eritematoso sistémico (Arthritis Rheum 2010; 62: 3077-3087).

Antidepresivos tricíclicos, inhibidores serotonínicos y fracturas osteoporóticas
Estudio casos/controles. Los que recibían antidepresivos triciclícos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tuvieron un aumento de fracturas osteoporóticas estadísticamente significativo (BONE 47: 604-609 Sept. 2010).

Glucosamina no sirve para osteoartritis de cadera o rodilla
Metaanálisis suizo de 3803 pacientes en 10 estudios controlados con placebo y muestreo al azar. Monoterapia o combinación, hasta por 24 meses. No hubo mejoría significativa del dolor según EVA ni en la progresión de la enfermedad (estrechamiento del espacio articular). Los estudios que manifestaron conflictos de interés reportaban diferencia con el placebo en el dolor. No se describieron efectos adversos para ninguno de los dos compuestos estudiados (BMJ 2010;341:4675).

¿Cuándo suspender el anti TNF en EA?
Diversos estudios han encontrado que pacientes con EA que suspenden el anti-TNF muestran un rebrote clínico que alcanza el 75% a los 6 meses y 90% a los doce meses, por lo que no es seguro suspender el tratamiento anti-TNF en pacientes con EA con buena respuesta clínica (Reumatol Clin sept.2010;6:237–239).

FELIZ NAVIDAD 2010