Favor dirigir correspondencia a:

garciamacgregor@cantv.net
Unidad de Reumatología del estado Zulia

NOTICIAS

1er Taller de Clinimetría sobre Espóndiloartritis

Caracas 6 y 7 de noviembre 2008

Propuesta ILAR. Curso de inmunología exclusivo para reumatólogos

Especialmente diseñado para ser eminente práctico y llevar la inmunología a la cama del paciente. La primera experiencia fue en Santa Marta, Colombia (agosto 2008), La segunda será en Venezuela 2009 dirigida por los doctores Martín Rodríguez, Ana Blasini (Venezuela) y Gloria Vásquez de Colombia. Cuenta con el apoyo financiero de la Sociedad Venezolana de Reumatología.

La Comunidad Europea aprueba uso de ácido zoledrónico Aclasta® en el hombre

Lasofoxifeno (Pfizer) Nuevo SERM

8556 mujeres (edades entre 59 y 80) con un T –score entre -2.5 y -4.5, recibieron la droga (0.25/día o 0.50/ día) comparado con placebo además de calcio y vitamina D durante 5 años. Resultados. Para la osteoporosis los resultados fueron más o menos como con el Raloxifeno. 42% de reducción riego fractura de columna y 24% para no vertebrales, pero (como era de esperarse) no fue significativa para fractura de cadera. Protege contra el CA de mama (receptor dependiente), ACV, e infarto del miocardio, pero no protege contra el ACV transitorio y aumenta los episodios de tromboembolismos (Amer Society for Bone and Mineral Research 30ª Congreso anual: Abstract 1288. Sept. 16, 2008).
 
El Boletín de Reumatología cumple 6 años de vida

REVISIÓN DE TEMAS

Reactivación tuberculosa y anti TNF (no TB primaria)
EL TNF α es esencial para la defensa contra la infección por micobacteria. Regula la activación de macrófagos, el reclutamiento de células que luego se dirigen hacia el sitio de infección, la formación del granuloma y sobre todo, la integridad del granuloma ya formado. En pacientes con tuberculosis latente (TBL), definida como sin síntomas, con PPD >5 y tele normal, la inhibición del TNF puede resultar en la disolución del granuloma, liberación de la bacteria y reactivación de la enfermedad (la cual tiende a ser extrapulmonar y muy diseminada). El problema se presenta con la TBL, la infección primaria es muy rara es países civilizados. Esto ocurre a las 12 a 21 semanas con infliximab y 3 a 5 veces más tarde con etanercept. La frecuencia de activación de TBL (en general es de 1%), con el uso de etanercept es menor que con infliximab y adalimumab. No se ha demostrado reactivación con el uso de rituximab, abatacept o anakinra. En países con baja prevalencia de TB el problema se centra en reconocer a los TBL que van a recibir anti TNF. Dos sustitutos para el PPD se están utilizando: basados en el interferón gamma release assay (IGRA) y                                                                                         utilizan antígenos específicos del bacilo y tiene gran utilidad en los vacunados con BCG (detectan los PPD falsos positivos) (J Rheumatol. Julio 2008), sin embargo, existe mucha divergencia. Vg: tratar o no tratar a un paciente con PPD positivo e IGRA negativo. Para el tratamiento de la TBL se recomienda isoniacida 9 meses (previo perfil hepático, no deben consumir alcohol y acetaminofén). En caso de intolerancia se puede utilizar rifampicina por 4 meses. ¿Cuanto tiempo esperar para el uso de anti TNF? Quizá uno o dos meses. La TB puede aparecer aún en casos con PPD negativo. El BCG no es garantía, se debe usar el PPD. En sospechosos, el esputo se debe examinar aún con tele normal (o tomografía) y practicar hemocultivos (Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):443-449). Otro trabajo, recomienda seguir un control periódico del PPD para detectar reactivación (Clin Rheumatol. 2008 Sep).

Rituximab (Mab Thera®) en reumatología
Fue el primero de los anti células B utilizado (actualmente existen más de 8 productos en estudio en reumatología) y el único aprobado por el FDA para el tratamiento de AR. En el estudio DANCER se demostró que las dos dosis 500 y 1000 daban iguales resultados, pero el estudio presentado al FDA fue REFLEX con 1000 mg y esa dosis fue la aprobada. La depleción casi completa de células B se logra a las dos semanas de la primera dosis que suele durar 6 meses. El rituximab reduce la respuesta a la vacunación, de modo que las vacunas necesarias deben colocarse antes de iniciar el tratamiento. Los resultados en AR refractaria y no tan refractaria junto con Mtx son alentadores. En LES resistente al tratamiento, los resultados también han sido buenos con algunas variables. En los diferentes trabajos, las dosis varían, en otros se asocian a ciclofosfamida. Una buena noticia es que el rituximab es efectivo en nefritis lúpica e incluso logra remisiones y mejora la histopatología renal. La posibilidad de aparición de leuconecefalopatía progresiva multifocal (boletín 64) es una posibilidad fatal. En Sjögren, el rituximab también ofrece buenos resultados con modificaciones favorables de la histopatología de las parótidas (J Rheumatol. Julio 2008). También fue publicada una buena revisión en (Ann Rheum Dis Oct 2008).

¿Qué es de la vida del Nimesulide?
Lanzado originalmente en Italia (1985), utilizado en más de 50 países pero nunca en USA. En 2002 un reporte de daño hepático hizo retirarlo del mercado hasta que se demostró que el daño era igual al de otros Aines. El Comité Europeo, en agosto de 2003, lo reintrodujo. Las gotas pediátricas fueron retiradas ya que a semejanza de otros Aines, el Nimesulide no está indicado en niños (son más suceptibles a hepatopatías) (sin embargo, en la India lo siguen usando). En 2007, Irlanda y Singapur lo retiran por el supuesto reporte de 6 casos que requirieron transplantes hepáticos (entre 1999 y 2006). En septiembre 2007, el Comité Europeo recomienda el uso pero limitado a 15 días. Irlanda insiste que existen más de 300 casos de hepatopatía y acusa a los burócratas europeos de permisivos e interesados. En mayo 2008 estalla un escándalo en Italia donde se acusa a la compañía fabricante de haber pagado soborno para permitir la comercialización y opacar los resultados desfavorables. Varios encarcelados En Venezuela, en 2005, el Ministerio ordenó retirar del mercado los medicamentos que contuvieran Nimesulide como principio activo en sus presentaciones pediátricas. El compuesto sólo podrá ser vendido con prescripción, a dosis bajas (se eliminó la presentación de 200 mg) y no exceder los cinco días continuos. Hasta ahora, no se han reportado casos en el país. Entre los productos que contienen Nimesulide como principio activo están (2005): Nimesulide, Nise, Normodual, Reduben, Aulin, Scaflan, Ainex, Niprolide, Alginim, Nimepirex, Drexel, Nimelid y Normosilen (el cuento es mucho más largo y complicado).

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Elevación de HDL coleterol en AR que reciben dosis bajas de esteroides
78 mujeres (edad promedio 60 años), duración de la enfermedad promedio 9 años. 83% recibían menos de 5 mg de prednisona, se comparó con las que no tomaban esteroides. Resultados: aumento de HDL colesterol (14.7%), los otros lípidos no se modificaron (Clin Rheumatol.  Oct. 2008). O sea, que protege contra el infarto.

Aines tópicos
Existe evidencia que los Aines tópicos son tan efectivos como los orales y mejor tolerados (baja concentración plasmática y absorción). El más estudiado es diclofenac. Para la capsaína la evidencia es trivial (boletín 25) y para los productos que provocan rubefacción, no hay evidencia de que sirvan (Rheum Dis  Clin North Am 2008 Mayo 34(2):415-32). La primera aseveración es difícil de digerir.

Atorvastatina provocando vasculitis relacionada a P- ANCA
Dosis 10 mg por 6 meses. Presentó mononeuritis múltiple, miopatía y pérdida de la audición (sensorial) (Clin Rheumatol. 2008 Oct). El antecedente de la ingestión de vastatinas va a convertirse en algo obligatorio en el interrogatorio reumatológico.

Comportamiento del Factor Reumatoide y de la anti CCP ante el adalimumab en AR
El FR IGM se redujo (31%) comparado con el anti CCP (7%), pero sólo en los que respondieron favorablemente al tratamiento. ¿Que significa esto? Que el FR es un marcador de la inflamación, mientras que el anti CCP es un marcador de la enfermedad. (J Rheumatol. 2008 Oct; 35(10):1972-7).

Duloxetine para fibromialgia
Una revisión de lo publicado hasta junio 2008 (tres trabajos) utilizando dosis de 60 o 120 mg/día durante 12 semanas. Resultados. 50% mejoría del dolor y buena tolerancia (BMC Neurol. 2008 Agosto 1;8:29). Fue una revisión en conjunto con neuropatía diabética. No muy convincente.

ADN contra el anti ADN en nefritis lúpica

Abetimus un medicamento experimental compuesto por 97% ADN de doble hélice, bajó significativamente las cifras de anti ADNds séricos (subió el C3) y modificó otros valores de la nefritis (50% reducción de la proteínuria), pero no retardó el tiempo de recaída de nefritis, ni el uso de bolos de ciclofosfamida o altas dosis de esteroides. Estudio de 22 meses de duración con placebo. 217 pacientes con historia de recaídas nefríticas y altos valores de anti ADNds. Actualmente existe un trabajo en evolución. (Arthritis Rheum 2008;58 (9):2470-2480). Uno se pregunta ¿no se formaron complejos inmunes?

Adalimumab en espondilitis anquilosante con fusión vertebral completa
Seis pacientes recibieron 40 mg en forma convencional y cinco placebo por 24 semanas. A la semana 12, la mitad de los que usaron la droga alcanzaron un ASAS20, posteriormente un 33% de los pacientes alcanzó un ASAS40 y BASDAI50. Lo importante es que ninguno de los que recibieron placebo respondieron. Después se continuó el trabajo abierto durante 5 años. (Ann Rheum Dis. Sept 2008;67:1218-1221). Hemos confirmado esta buena experiencia en pacientes anquilosados y casi olvidados.

Insuficiencia cardíaca atípica  en AR
La posibilidad de padecer y morir de insuficiencia cardiaca en AR es mayor que en controles. Eso lo sabe todo el mundo, lo nuevo es que la ICC es atípica (ligero edema, disnea moderada y tos nocturna), y los factores de riesgo normalmente utilizados para detectar la IC en los normales mortales, no son suficientes para estos pacientes. Hay que estar alerta. Cuidado con atribuirle la tos al Mtx. Los infartos también están aumentados (Arthritis Rheum sept.2008). Esto ya se había publicado en boletines anteriores (Arthritis Rheum 2 trabajos. Feb. 2005).

Hipertensión pulmonar (HP) y bosentan
 La HP aparece en 8-12% con esclerodermia; 6-11% con LES y 10-45% en enfermedad mixta. El riesgo de morir por HP secundaria a esclerodermia es tres veces mayor que el que ocurre con HP idiopática. El bosentan mejora la calidad de vida y la sobrevida (Ann Rheum Dis Sept 2008. 67:1222-1228).

Takayasu refractaria y anti TNF
21 fueron tratados con infliximab (mediana 28 meses) y 9 con etanercept (mediana 28 meses). El 60% logró la remisión y descontinuación de la prednisona. En 28% adicionales se logró bajar la prednisona a 10 mg/día (Ann Rheum Dis 2008). Muy bueno. Droga de elección.

Comparando la eficacia de los tres anti TNF a los 12 meses de uso en AR
Adalimumab, etanercept e infliximab se compararon en mejoría de la actividad de la enfermedad, mejoría funcional, calidad de vida y costo. Los dos primeros superaron al tercero en los parámetros examinados (aunque no muy significativamente) (Ann Rheum Dis Sept. 2008. 67:1229-1234).

Ataque de gota posquirúrgico en pacientes gotosos
Suele ocurrir 8 días después de la cirugía (miembros inferiores en 97%) aunque suele seguir el patrón que cada paciente tenía con anterioridad. Ataca más de una articulación. ¿Qué lo desencadena? quizás la hemoconcentración, el frío, la dieta cero, etc. (Ann Rheum Dis Sept. 2008. 67:1271-1275).
TIPS

Mastitis lúpica se confunde con CA de mama
Corresponde a una paniculitis localizada en la mama. La biopsia establece el diagnóstico (J Obstet Gynaecol Res. 2008 Oct;34(5):919-21). Otro caso similar se describe en (Rev Med Interne. 2008 Sep 30).

Leflunomide provocando necrolisis epidérmica en paciente AR (Joint Bone Spine. 2008 Sep).

Fascitis necrotizante provocada por etanercept (Rheumatol Int. 2008 Sep)
La mortalidad por amiloidosis renal (causas reumatológicas) sigue alta y sin variaciones (J Rheumatol julio 2008).
Etanercept y enfermedad desmielinizante en espondilitis (J Rheumatol julio 2008).
Infliximab prometedor en todo tipo de vasculitis (Ann Rheum Dis. Sep 2008. 67:1343-1346).
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