EDICIÓN ESPECIAL
GUÍA PARA TENER A MANO

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN REUMATOLOGÍA PEDIATRÍA
                             Recopilación: Dra. Ana Nava Bracho. R2 Posgrado Reumatología LUZ

AINES
Indicaciones, efectos adversos y controles ídem que el adulto. Aspirina sólo se utiliza en Kawasaki. En 50% de niños consumidores de Aines hay ligera elevación de TGP (dentro de lo aceptable), dato a tener en cuenta cuando se usa Aines con MTX o leflunomida. La toxicidad renal es mucho más rara que en adultos; insuficiencia renal aguda reversible es lo más común. En caso de cirugía suspender de acuerdo a la vida media del Aine, 24 o 48 antes. Coxibs: (celecoxib Celebrex®, único en Venezuela) no tiene presentación ni indicación en niños. El uso de Naproxen (no hay presentación infantil) puede provocar seudoporfiria en AIJ. Indometacina: (Indocid® caps. 25 y 50 mgs): 1-3 mg/kg de peso/día. Puede provocar cefalea o  mareo.

Diclofenac potásico: (Cataflam®, Clofen®, Diklason®, Diagesis® en gotas, suspensión y supositorios): 0.5-2 mg/kg /día. Dosis práctica: 1 gota/Kg de peso; y en caso de  suspensión = peso del niño en Kg dividido entre 4. A partir de 25 Kg se pueden usar grageas de 25 mg de Cataflam ®.

Ibuprofeno: (Brugesic®, Buprodol®, Ibutan® en suspensión): 6-10 mg/Kg de peso/dosis sin exceder 40mg/kg peso/día. Dosis prácticas. Dosis baja = peso del niño/3. Dosis altas peso niño/2. Puede provocar meningitis aséptica en especial en casos de LES.

Ketoprofeno: (Profenid® pediátrico en jarabe 1mg/ml): 0,5 mg/kg de peso/dosis, esta presentación viene con jeringa dosificadora por kg de peso (se le indica que llene la jeringa hasta el peso del niño y esto es lo que se administra en cada dosis). Dosis práctica peso /2.

Acetaminofén: Tachipirin®, Tempra®, Winadol®, Atamel® en jarabe 120mg/5cc y están los Forte, Apiret que vienen de 180mg/5cc, también existen en gotas pero no son de utilidad en reumatología: 10-15 mg/kg de peso/dosis.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

El uso crónico de Aines ha incrementado la gastropatía (síntomas = dolor abdominal en 50% y pérdida de apetito en 32% de los sintomáticos). Deben usarse inhibidores de bomba de protones como profilaxis.

Omeprazol: (Losec®, Losec Mugs®, Omevax®): 0,5 a 1mg/kg de peso/día. Disponible en cápsulas de 10, 20 y 40 mg de liberación retardada que contienen gránulos con recubrimiento entérico, (si el niño no toma cápsulas se puede preparar mezclando los gránulos intactos con agua, jugo, compota de frutas o yogurt, impidiendo así la disolución del recubrimiento entérico).

Lanzoprazol (Lanzopral®, Ogastro®, Gastrazol®): Dosis: En menores de 30 kg, 15 mg/día; en mayores de 30 kg, 30 mg/día. Disponible en cáp de 15 y 30 mg.

Esomeprazol (Nexium pediatrico®) sobres con granulado de 10 mg): 0,5-1 mg/kg de peso/día. O también: 10 mg/día de 10 a 20 kg de peso y 20 mg/día de 21 a 40 kg de peso. No debe administrarse en niños menores de 1 año o con peso ≤ de 10 kg. La FDA solo lo aprobó para  reflujo gastroesofágico. Tratamientos por más de 1 año, sin estudios por el momento.

Esteroides
Nota. Esta sección se basa en los parámetros de la Unidad de Reumatología del Zulia (uso de prednisona a dosis bajas). Desde el punto de vista eminentemente práctico, en mayores de 2 años, el medicamento a utilizar es prednisona/prednisolona en una sola toma (8 am) y a dosis bajas, para tratamientos crónicos. Existen tres tipos de dosis: baja (2.5-5mg/día); mediana (7.5-1O mg) y altas >20mg. A largo plazo (> 5 años) la dosis baja no produce efectos importantes, la mediana va a provocar problemas y la alta acarrea problemas graves. Es la droga de primera línea para la artritis idiopática juvenil (AIJ). En LES o dematomiositis, no comenzar con dosis altas, la mayoría responde a bajas o medianas. Intentar bajar la dosis altas con el uso de azatioprina, hidroxicloroquina, ciclofosfamida. Dosis de 50 mg por largo tiempo son inaceptables. Los niños AIJ no crecen debido al proceso inflamatorio, al controlarlo (con cualquier cosa- prednisona dosis bajas-) recobran su estatura. La AIJ cursa con osteoporosis que empeora con el esteroide aún a días alternos. La necrosis avascular (ojo con Legg Perthes) aparece en LES aún sin esteroides. En caso de infección mantener la dosis. La prednisona a dosis bajas no produce diabetes ni está contraindicado en diabéticos. Tampoco produce úlcera gástrica, miopatía, hipertensión ni cambios importantes en el eje hipotalámico por lo que no requiere “dosis de estrés” durante la cirugía. Aún a dosis bajas puede provocar cataratas, acné o insomnio.

Prednisolona (Sintisone®): cada gota equivale a 0.66 mg aproximadamente, por lo que 7 gotas son aproximadamente 5 mg. (Meticortelone® jarabe): 3mg/ml. (Predna® jarabe): con jeringa dosificadora en mg. Llenar la jeringa hasta la dosis en mg indicada.

Deflazacort Calcort®. Tabletas de 6 mg equivale ≈ 5 mg de prednisona de allí los alegados protectores sobre el crecimiento, la hiperglicemia y osteoporosis.

Bolos de metilprednisolona 10-30 mg/kg (máximo 1 gramo) para crisis lúpica. Eliminar la costumbre de indicar 3 bolos seguidos a menos que se trate de un protocolo determinado. 3 ciclos al año no afectan el crecimiento, mayor de 3 ciclos/año tendrá incidencia en el crecimiento y el desarrollo óseo.

“DMARDS”

Metotrexato. Es el DMARDS con el mejor perfil eficacia/toxicidad, para el tratamiento de la AIJ, con suficiente apoyo de estudios controlados, sin embargo, la FDA no ha aprobado su uso en AIJ. Dosis: 0,3 a 1,1 mg/kg/semana. Dosis máxima por semana 25 mg. Comenzar con 0.3; dosis superiores a 0.7mg/kg deben administrarse por vía parenteral (VP) porque tiene mayor biodisponibilidad. Por lo general los niños requieren proporcionalmente dosis mayores que el adulto pero las toleran mejor. La VP también debe usarse cuando haya intolerancia a la VO. La VP es 15% superior a la VO. No se ha encontrado diferencia entre vía SC o IM aunque la última parece ser inferior. Efectos colaterales: síntomas gastrointestinales (12%) y ulceras orales (3%). Ocurren con menor frecuencia que en adultos, pueden mejorar con acido fólico a dosis ↓, bajando dosis de MTX o cambiando a vía parenteral. En 9% hay aumento de transaminasas (TGP) fácil de controlar, en esos casos deben omitirse Aines. La infección, neumonitis, pancitopenia, malignidad son raras. Los controles y vigilancia son similares a los del adulto (hematología/transaminasas c/4 meses).

Leflunomida (Arava®). Indicado en caso de intolerancia al MTX, ya que la respuesta terapéutica, aunque buena, no alcanza la del MTX. (Las tabletas de 20 mg pueden dividirse en 2 partes). No está aprobado para uso en niños en USA y Europa. Dosis:

1. Menos 20 kg de peso = 100 mg, VO, por 2 días, luego 10 mg interdiario.
2. 20-40 kg de peso = 100 mg, VO, por 2 días, luego 10 mg diario
3. Mayor de 40 kg de peso = esquema del adulto.

Respuesta y efectos adversos similares al adulto. Alopecia. Elevaciones 3 veces valor de TGP se debe reducir la dosis a la mitad, medir de nuevo TGP a los 15 días, si se mantiene en 2 veces su valor suspender el tratamiento. Es bien tolerada y beneficiosa en pacientes AIJ refractaria a la terapia con metotrexato. La mezcla MTX + leflunomide tiende a ↑ TGP.

Hidroxicloroquina (Plaquinol®). Su uso en niños menores de 7 años puede estar limitado por la dificultad para obtener un buen examen oftalmológico (visión de colores que es lo primero que se altera). Dosis: 6,5mg/kg/día, OD si la dosis es hasta 200mg o BID si es entre 300 y 400. Máximo 400 mg/día. La absorción gastrointestinal es muy variable. Su eficacia en AIJ no está demostrada. Su principal indicación es en LES, aunque se ha usado en casi todas las demás patologías. Se debe realizar el examen ocular cada 6 meses. La toxicidad retiniana parece estar relacionada con la dosis diaria en lugar de la dosis acumulada. Aunque atraviesa la placenta se considera segura en embarazo y lactancia. Lo ideal es usar hidroxicloroquina ya que la cloroquina posee mayores efectos adversos. Dosis de cloroquina: 3-4 mg/kg/día.

Sulfasalazina (Azulfidine®). Puede iniciarse a razón de 10 mg/kg de peso/día (máximo 500mg) y hacer incrementos semanales de 10 mg/kg/día hasta llegar a una dosis final de 30 a 50 mg/kg de peso/día (máx. 2gr), por lo general se toma con alimentos o leche. Una respuesta clínica satisfactoria puede ocurrir entre 4-8 semanas. Intolerancia en un 30% de los pacientes. Controles y seguimiento similar al adulto, excepto que deben solicitarse niveles de inmunoglobulinas. Suspender si hay neutropenia persistente, trombocitopenia, elevación TGP, o disminución de las inmunoglobulinas. Este medicamento es de poca utilidad, se usa en espondilitis.

D-penicilamina (Cupripén®). Utilizada para el tratamiento de la esclerodermia. La absorción se reduce significativamente con los alimentos, los antiácidos y el hierro. Seguimiento y controles similares al adulto. Dosis: Inicial 3-5 mg/kg/d (máximo 250 mg/día) por 3 meses, luego, 6 mg/kg/d (máximo 500 mg/d) por 3 meses y luego, si es necesario 10 mg/kg/d (máximo 750 mg/d).

Azatioprina (Imuran®). Aunque la seguridad y eficacia no ha sido establecida en niños (es considerada “carcinógena” en humanos), se ha utilizado con éxito y sin problemas. Existen factores genéticos y personas con predisposición, pero aparte de eso la complicación es bastante rara. Dosis iníciales: 1-1,5 mg/kg/día, aumentando según sea necesario y tolerado hasta máximo 2-2,5 mg/kg/día. Interacciones medicamentosas importantes: alopurinol, ciclofosfamida, IECA, roxitromicina, TMP/SMX. Disminuye el efecto de los anticoagulantes orales. La utilidad práctica de esta droga es permitir bajar la dosis de esteroides, especialmente en LES. También utilizada en nefritis lúpica. Su uso como monoterapia en AIJ no está indicado.

Micofenolato. Usado en mayores de 2 años con LES o vasculitis sistémica. Excelente biodisponibilidad oral. Los antiácidos con aluminio o magnesio interfieren en su absorción. Micofenolato mofetil (Cellcept®). Dosis: 22 mg/kg/día (rango 12-47 mg/kg/día) Máximo 1,5 gr/día si la SCT es  menor a 1,5,  y 2 gr/día si la SCT es mayor o igual a 1,5. Micofenolato sódico (Myfortic®): 8-14 mg/kg/día.

Ciclofosfamida (Endoxan®). Se suministra en forma de bolos. Dosis: Inicial 10-15 mg/kg o 0,5 a 2 g/m2 SCT, EV. Diferentes esquemas, el más usado un bolo mensual por tres meses. Se siguen las mismas recomendaciones y controles que en el protocolo para adulto. La vía oral debe evitarse. Tiene utilidad en nefritis lúpica, crisis lúpica o descontrol de otras colagenosis (dermatomiositis, esclerodermia). No está indicado en AIJ. La infertilidad en niñas no es problema a las dosis habituales usadas durante un año, después sí hay problemas.

ANTI TNF

Etanercept (Enbrel®). Primer anti-TNF aprobado en AIJ (a partir 4 años de edad), amplia experiencia, tolerabilidad y seguridad. Poca eficacia en el tratamiento de la uveítis e incluso puede provocarla. Dosis: 0,8 mg/kg dosis “semanal” hasta 25 mg, si es superior se divide en 2 dosis semanales.

Infliximab (Remicade®). La FDA no ha autorizado su utilización en niños con AIJ, sin embargo, es el primer biológico aprobado para la enfermedad de Cronh refractaria tanto en niños como en adultos. Dosis de 3-5 mg/kg/dosis, puede aumentarse hasta 10 mg/kg/dosis y se aplica EV en las semanas habituales recomendadas por el laboratorio.

Adalimumab (Humira ®). Aprobado por FDA para AIJ, en espera de aprobación para psoriasis, muy buenos resultados en uveítis, dosis aprobada en Europa 25 mg/m2 SCT cada 2 semanas o la de FDA: niño con peso 15-30 kg = 20 mg; mayor de 30 kg: dosis del adulto.

Abatacept (Orencia®). Aprobado por la unión Europea + MTX para AIJ (mayores de 6 años) poliarticular activa, de moderada a grave, que no haya respondido a DMARDS, incluyendo al menos un anti-TNF. Dosis: 10 mg/kg/dosis, EV en las semanas habituales. La aprobación de la UE se basa en los resultados del estudio AWAKEN

FIN DEL BOLETÍN