Favor dirigir correspondencia a:

garciamacgregor@cantv.net
Unidad de Reumatología del estado Zulia

Se autoriza el uso en Venezuela del Ácido Zoledrónico 5 mg (Aclasta®) de Novartis para el tratamiento de la osteoporosis (julio 2007)
Producto que (a través del boletín) hemos seguido desde su nacimiento. Ya existía en Venezuela el ácido zoledrónico en infusión de 4 mg Zometa® para el tratamiento sintomático de las metástasis óseas y de la hipercalcemia asociada a malignidad. Ahora aparece la infusión de 4 mg (se suministra en 15 minutos) para ser usada una vez al año. En la evolución de los bifosfonatos; primero aparecieron las dosis diarias, después las semanales, las mensuales y actualmente las anuales.

Risedronato (Actonel®) mensual en dosis de 75 mg aprobado por el FDA (16 de abril 2007)
Quedó aprobado en USA la presentación de tabletas conteniendo 75 mg de risedronato que se pueden ingerir durante dos días consecutivos cada mes, para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica.

Ranelato de estroncio, ya se encuentra en las farmacias venezolanas (julio 2007)
Sin anuncios ni previo aviso, apareció el tan esperado ranelato (ver boletines 61 y 67) de laboratorios “Servier” en sobres de granulados para preparar suspensión oral (uno por día). Precio: alrededor de ciento y tantos miles de bolívares mensuales. Nombre comercial Protelos®. Disminuye la resorción y aumenta la formación ósea sin perjudicar la captación de calcio (boletín 61). Reduce las fracturas vertebrales en 38%. Las no vertebrales en 16%. A los 5 años los efectos se mantienen (Bone. Febrero 2007).

Abatacept aceptado en la Comunidad Europea
Orencia®, de Bristol – Myers. Otro producto que ha sido seguido por el boletín desde sus inicios. Pronto en Venezuela. Normalmente los receptores CD 80/86 de la célula presentadora se unen al CD28 del linfocito para activarlo en su función inflamatoria. El abatacept compite (se une) al CD 80/86 evitando el acoplamiento y la inflamación consiguiente. Indicado para AR refractaria a anti TNF, en unión de metotrexato. Ya había sido aprobado por el FDA en USA (boletín 56). No se debe usar con anakinra ni en presencia de infecciones.

Terapia anti Rank Ligando (Denosumab®) para la osteoporosis
Los osteoblastos producen “Rank Ligandos” (RL) que estimulan la formación de los osteoclastos. El Denosumab®, un anti RL que se encuentra en estudios fase III, inhibe la función del osteoclasto (antirresortiva) y se ha mostrado efectivo en el tratamiento de la osteoporosis.

Aprobado teriparatida Forteo® en la Comunidad Europea para el tratamiento de la osteoporosis en hombres (mayo 24)
Además, la compañía Eli Lilly ha anunciado que la indicación también incluye (en mujeres posmenopáusicas) la reducción significativa en la incidencia de fracturas no vertebrales, salvo fracturas de cadera, (boletín 18 y 69). Esa “cadera” se ha convertido en un hueso duro de roer. Sólo el risedronato, el alendronato y ahora el ácido zoledrónico han mostrado efectividad evidente y significativa.

Por allí viene el anti interleuquina 6 (IL 6)
De estudio fase II (año 2004), el tocilzumab pasó a fase III con el trabajo OPITON (EULAR Barcelona 2007) y muestra resultados prometedores en AR (Ann Rheum Dis junio 2007). Ver boletines 62 y 63). Seguimos combatiendo las consecuencias de la inflamación, en vez de investigar sus causas. Pero se avecinan esperanzas como las expuestas a continuación.

Comienza la campaña “Conseguir la cura para la AR”
El ACR otorgó a 17 escogidos y experimentados investigadores, el primer lote de becas de un total de 60 millones de dólares, con cuyos proyectos se cambiará la historia de la AR. ¡Así sea!

El FDA aprueba la pregabalina para el tratamiento de la fibromialgia (junio 22)
A dosis de 300 a 400 mg/día. Dos estudios demostraron mejoría de 63% a 30% (ver boletines 63 y 68). Se trata de la primera medicación oficialmente aprobada para utilizar en fibromialgia.

REVISIÓN DE TEMAS

APOLOGÍA A LOS ESTEROIDES
Todos los pacientes AR deben utilizar esteroides como parte de su tratamiento
Así se titula un editorial (J Rheumatol abril 2007) donde también se afirma que el esteroide actúa como un “modificador de la enfermedad” retrasando las erosiones radiológicas y provocando poca osteoporosis. Es conocido que desde 1971, en la Unidad de Maracaibo se utilizan dosis bajas de esteroides en todos los AR y se puede asegurar, que si bien, este producto provoca una mejor calidad de vida y quizá retrasa en algo la deformidad, al cabo de 10 años, mas de la mitad de los pacientes con enfermedad activa tuvieron algún tipo de discapacidad importante. (Todo esto, antes de la llegada del metotrexato, por supuesto). Por otra parte, se puede ingerir esteroides sin tener problemas con la osteoporosis mientras no se entre en la edad menopáusica; después, aparecerán las fracturas de compresión, por lo que es obligatorio hacer prevención (que no se hace). El artículo principal al que alude el editorial concluye que el uso del esteroide en AR debe ser temporal. ¡Tremendo error! Por eso es que fracasan las monoterapias de Metotrexato (además que usan ácido fólico), Leflunomide e incluso anti TNF. Cinco miligramos de prednisona representa el adyuvante perfecto para garantizar los resultados terapéuticos a largo plazo de los “modificadores de la enfermedad”.

Glucocorticoides en Artritis Reumatoide Juvenil
En una confusa revisión de 43 niños con ARJ (J Rheumatol abril 2007) donde sólo mencionan la dosis total de esteroides recibida, los autores concluyen que el esteroide no retarda el crecimiento ni influye en la prevalencia de osteoporosis (medida con DEXA). Sin embargo, tuvieron un 10% de fracturas de compresión asintomáticas (¿?), insinuando así, que la densitometría no es suficiente para detectar la osteoporosis. Por algún lado debe estar el sesgo gigantesco de esta revisión, porque en nuestra estadística (Maracaibo) no hemos tenido fracturas de compresión en ARJ, aunque todos los niños usan esteroides.

Los esteroides protegen contra la ateroesclerosis y el infarto en AR
¡Muéranse de un infarto con esta noticia! (Arthritis Rheum marzo 2007). Ya en el boletín Nº 1 (julio de 2002) se expresaba lo siguiente: “el ultrasonido de alta resolución aplicado a las carótidas demostró que no hubo diferencias entre los pacientes que utilizaron prednisona y los que no la utilizaron”. Pero eso no es nada; en Polimialgia Reumática y en Arteritis de la Temporal (enfermedad propia de ancianos ateroescleróticos) en donde se utilizan altas y prolongadas dosis de esteroides, quedó demostrado (mediante la vasodilatación endotelial, método que mide el estado pre ateroesclerosis) que estas altas dosis protegían a los ancianillos contra el infarto (Arthritis Rheum enero 2008). Lo de enero 2008, es una primicia del Dr. Miguel Ángel González Gay (participante del IV Simposio de Caracas) y coautor de este trabajo inédito.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Los 10 mandamientos para el uso de Aines según el American College of Cardiology
Entre ellos destacan:

1. Los coxibs tienen efectos cardiovasculares adversos importantes que se potencian en los pacientes con historia de alto riesgo cardiovascular. En estos casos, los coxibs se deben usar cuando no haya otra alternativa y en dosis bajas y a corto plazo. Se necesitan más estudios para comprobar etc., etc.
2. La evidencia indica que el ibuprofeno, pero no el acetaminofen, o el diclofenaco interfieren con la propiedad antiplaquetaria de la aspirina. El ibuprofeno debe ser administrado 30 minutos después de la ingestión de aspirina o por lo menos 8 horas antes.

Linfoma de Hodgkin (LH) en LES
Siempre se menciona que la incidencia de linfoma no Hodgkin (NH) está aumentada en LES, pero en realidad, todos las malignidades linfáticas lo están de manera proporcional a como se presentan en la población general. Como el NH es el más común en la población general, es el que más figura en LES. Pero el LH también está presente en lupus y mantiene las características que tiene en la población general (más frecuente en hombres etc.). Rheumatology, mayo 2007;46(5):830-832.

Los pacientes prefieren que su médico les de un buen apretón de manos en la visita al consultorio (Archives of Internal Med Junio 2007). Será cierto para algunas especialidades, pero en la nuestra no se cumple. Todo lo contrario, el reumatólogo, en ese sentido y por razones obvias, debe comportarse como una dama al dar la mano (con el pétalo de una flor...).

Pioderma gangrenosa responde a terapia anti TNF
Y lo hace, esté la lesión ulcerosa asociada o no a enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis Ulcerosa Ideopática) (Am J Clin Dermatol. 2007;8 (2):67-77). Muy buena noticia para el tratamiento de esta úlcera horripilante que se muestra tan rebelde a la terapia convencional. Se caracteriza por bordes muy delimitados rodeado de una zona de eritema. Una vez que se aprende a reconocerla nunca se olvida (como el primer amor).
Uso de Metotrexato en Artritis Reumatoide Juvenil por médicos de Canadá
79% utilizan la vía oral y el resto la vía subcutánea. La dosis fue de 0.5 mg/kg/semana (10 a 15 mg/m2) para el 51.8%. La dosis máxima fue de 1 mg/kg/semana. Si se trata de un gordito de más de 50 Kg la dosis máxima fue 32.5 mg. Todos usaban ácido fólico profiláctico (les debe ir bien mal). Controles de laboratorio cada 4 a 8 semanas (J Rheumatol abril 2007).

Bajos niveles de vitamina D a pesar de exposición a la luz solar
Experiencia realizada en las playas de Hawai donde se exponían a los bañistas (sin protectores solares) a los rayos del sol, demuestra que en 51% existía déficit de la vitamina D. La importancia de este trabajo es que destrona la ingenua creencia que “la exposición solar de la cara y las manos durante 15 minutos al día (como lo hacen las árabes o nuestras guajiras zulianas) mantiene los niveles óptimos de la vitamina D” (otro mito menos) (J Clin Endocrinol Metab. Junio 2007;92:2130-2135). En otro artículo de la misma revista se aclara que las gorditas mayores de 65 años tienen menor cantidad de vitamina D circulante porque el tejido adiposo “secuestra” la vitamina. Todo esto independientemente de la exposición solar. Malas noticias para esta Maracaibo, “Tierra del sol amada”

Los antimaláricos protegen contra la (aparición) de diabetes en pacientes reumatoides
El riesgo a desarrollar diabetes se reduce 77% en los pacientes que reciben la droga hidroxicloroquina (promedio 4 años). El “hazard ratio” para desarrollar diabetes entre los que tomaron la droga fue de 0.62 (95% intervalo de confianza, 0.42-0.92) comparado con los que no la tomaron. Se supone que lo mismo debe ocurrir en LES donde los antimaláricos han resultado súper protectores contra todo. Ya habíamos mencionado que estos medicamentos protegían a las lúpicas de daño orgánico. Además de reducir el colesterol, también protegen contra la osteoporosis (en los pacientes que usan esteroides) y disminuyen la frecuencia de exacerbaciones (boletín 46); y también previenen el daño cardiovascular (boletín 51). Todo una maravilla.

La Gota incrementa la mortalidad cardiovascular
Eso se sabía desde mucho antes de los tiempos de Pancho y Ramona, pero según los autores no se había podido demostrar. Los gotosos tienen 50% más de posibilidades de morir de un infarto del miocardio que el resto de la población (EULAR Barcelona 2007). La hiperuricemia es un factor de riesgo independiente para padecer IM, lo cual ha quedado demostrado hace años (boletines 33, 40, 47, 61). La hiperuricemia por sí sola, ocupa el tercer lugar como factor de riesgo para sufrir infarto, después del vicio de fumar y el antecedente familiar de infarto. Se puede concluir que el diabético y el gotoso viven y mueren dentro de la ateroesclerosis. Nada nuevo.

Infliximab + Metotrexato en pacientes AR (de aparición reciente)
Por supuesto que mejoraron. El problema planteado está, en que en esta fase de la enfermedad, un porcentaje importante de pacientes (supuestos AR) entran en fase de remisión espontánea. La pregunta es: ¿hasta cuándo continuar el tratamiento con estas dos droguitas? Ese es precisamente el mérito del trabajo. Midieron el DAS cada 3 meses. Si estaba por debajo de 2.4 (por lo menos durante los 6 últimos meses), la dosis de infliximab era reducida hasta descontinuarla. Luego le caían al Mtx que era rebajado hasta 10 mg/semana. Resultados. Lograron hacer esto en 56% de los pacientes (Arthritis Rheum Julio 2007. 56;2129- 2134).

El uso de bifosfonatos no mejora la ateroesclerosis carotídea (Adv Ther. Marzo. 2007. 24:319-25). ¿Y por qué iba a mejorarla?