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BREVE HISTORIA DE LA REUMATOLOGÍA
Libro publicado por la Sociedad Venezolana de Reumatología, financiado por Pfizer de Venezuela. Consta de dos partes: en la primera se narra la historia de las enfermedades reumáticas, tratamientos y pruebas de laboratorio, historia de ILAR, ACR, Panlar, Eular y asociaciones de América, reumatología pediátrica, ortopedia y medicina física en el ámbito mundial. La segunda se dedica a la historia de la reumatología en Venezuela, SVR, CNER, posgrados y distribución por estados. Interesados solicitar a Pfizer.
NOTICIAS
Sociedad Venezolana de Hematología y comercialización de células madre
La propaganda dice: “consulte a su médico”. Por eso es importante saber que opinan los expertos: “Se ofertan irresponsablemente terapias con células madre para el tratamiento de enfermedades, aun cuando en la actualidad, no se dispone de evidencias científicas concluyentes que demuestren la recuperación de una función orgánica eficiente y sostenida, ni existe una exhaustiva evaluación de los potenciales efectos secundarios derivados del implante de células madre como terapia regenerativa, como por ejemplo la potencialidad de desarrollar tumores”.
Nuevos tratamientos para la gota
La FDA aprobó la pegloticasa (Krystexa) para gota refractaria. Se trata de una enzima que metaboliza el ácido úrico. Se aplica en infusión EV cada 2 semanas. Dos estudios (212 pacientes), mostraron descenso en los niveles de ácido úrico y reducción impresionante de los tofos. Pero presenta 25% de reacciones alérgicas serias y en 3% no funcionó. La FDA recomienda el uso de corticosteroides y antihistamínicos concomitante para minimizar los efectos alérgicos. No ha sido estudiada en pacientes con ICC. En 2008 se había aprobado el Febuxoxtat “Uloric” (inhibidor xantinoxidasa). Tenía prohibición del FDA porque tres trabajos fase III acusaban problemas cardíacos, luego se aclaró la inocuidad. El Canakinumab (anti IL-1β), en una sola dosis subcutánea reduce las crisis de gota. Está aprobado para los síndromes periódicos de criopirinas (anti inflamasona) de la enfermedad autoinflamatoria sistémica.
REVISIÓN DE TEMAS
Anti- TNF e Insuficiencia Cardíaca
El miocardio fisiológicamente sintetiza TNF como respuesta a agresiones externas como: endotoxinas, sobrecarga de volumen, aumentos de presión, isquemia y reperfusión. En animales, el TNFα a bajas dosis ejerce un efecto citoporotector favoreciendo el remodelado y reparación miocárdica, la producción vascular de oxido nítrico y el mantenimiento del flujo sanguíneo en pacientes con falla cardíaca. El uso de medicamentos anti-TNF en pacientes con insuficiencia cardíaca ha sido evaluado en diversos estudios (RENAISSANCE, RECOVER, RENEWAL, ATTACH) sugiriendo que éstos medicamentos podrían afectar negativamente el curso de la insuficiencia cardíaca, sobre todo en pacientes con clase funcional III o IV.
Cuando sospechar Síndrome de Activación Macrofágica (SAM)
Complicación rara pero grave, principalmente en pacientes con Still, clínicamente puede simular reactivación severa de la enfermedad o sepsis, pero, en el SAM encontraremos VSG normal o disminuida, en estos casos puede ser útil realizar medición sérica de ferritina que estará muy elevada.
Implantación de condrocitos autólogos en rodilla
Procedimiento para aplicar en daño localizado o inicial del cartílago. No es opción para obesos, ni para quienes necesiten prótesis. Se requiere de 2 cirugías artroscópicas, seguido de larga recuperación (mínimo 1 año) y terapia física. Retrasa la indicación de prótesis (no muy convincente).
Técnicas de fertilización asistida (TFA) en AR y LES
En AR, el problema es que obligatoriamente hay que suspender el Mtx y los biológicos cuando se busca el embarazo. La buena noticia es que la gestación mejora la enfermedad. En estos casos es deseable utilizar TFA para no dejar a la paciente sin terapia mucho tiempo (hasta que quede fortuitamente embarazada). No ocurre lo mismo con la lúpica quien puede continuar en prednisona, azatioprina e hidroxicloroquina mientras busca el embarazo. Con respecto a la utilización de TFA en pacientes lúpicas, los datos indican que el riesgo real de reagudización de la enfermedad es relativamente bajo, y que, en general, no son agudizaciones graves, siempre y cuando se realicen en pacientes con enfermedad estable. Independientemente del tipo de estimulación ovárica utilizada el resultado es el aumento transitorio de los niveles estrogénicos (aproximadamente 10 veces más que los niveles fisiológicos) con el riesgo potencial que esto pueda conllevar en pacientes lúpicas. Al revisar las escasas muertes lúpicas provocadas por TFA en la literatura y a pesar de lo expresado anteriormente es recomendable tener presente aquel viejo adagio que afirma que los estrógenos son dañinos en LES.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Bosentan poco útil en enfermedad pulmonar intersticial (EPI) de la esclerodermia
Estudio prospectivo, doble ciego, al azar, controlado.163 pacientes con EPI, 77 recibieron Bosentan y 86 placebo, cada 3 meses durante un año. Se evaluó capacidad al ejercicio en la marcha de 6 minutos, pruebas de funcionalismo y prueba de difusión de monóxido de carbono. Hallazgos: no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (Arthritis & Rheum.2010;62:2101-2108).
Etanercept (Enbrel® Pfizer) en embarazo
Dos pacientes AR recibieron intencionalmente etanercept durante todo el embarazo y lactancia sin presentar problemas para la madre y el niño (Clin Exp Rheumatology Enero 2011).
Infliximab (Remicade® Schering) y adalimumab (Humira® Abbott) en embarazo
Cuarenta y dos recibieron un anti TNF (temporalmente) durante el embarazo sin problemas ( Inflamm Bowel Dis Enero 2011).
Metotrexato, interacción con otras drogas
TMP/SMX y aspirina a altas dosis aumenta la toxicidad hematológica. Los Aines pueden ocasionar citopenia moderada. La asociación con Isoniazida (tan en boga por lo del PPD positivos) sólo provoca aumento leve de enzimas hepáticas. (J Rheumatol 2010 37:1416-1421).
Cambiar de un anti-TNF a otro
En el boletín pasado (95) se trató este punto y se concluyó que si era por causa de alergia valía la pena. Un metaanálisis concluye que el cambio puede ser beneficioso pero que las probabilidades de conseguir repuesta son más baja que con el primer anti anti-TNF (Rheumatology. 2010;49::2313-2321). Otro metaanálisis concluye que resulta ligeramente mejor cuando el cambio es motivado a la intolerancia (Clin Exp Rheumatol Enero 2011).
Ranelato de Estroncio (Protelos® Servier), 10 años de uso
Soti y Tropos, estudios ciegos controlados fase III con buenos resultados y sin efectos colaterales importantes (Osteoporos Int. 2010;21(Supl.5):S665-S666 (Abst OC4).
Bifosfonatos (BF) y cáncer
Ya se había comentado que personas que toman bifosfonatos por más de 5 años pueden doblar el riesgo a sufrir cáncer de esófago . Ahora se demuestra que usar BF por más de un año protege (60%) contra CA rectal. Otro estudio austriaco demostró una reducción de 1/3 en muertes por CA de mama en consumidoras de BF. Sin embargo, el estudio (AZURE) con ácido zoledrónico (Zometa® Novartis) no consiguió mejoría en recurrencia de CA ni muertes en mujeres premenopáusicas. Pero si obtuvo buenos resultados en menopáusicas (1/3). Se especula que es la falta de estrógenos en las últimas lo que las protege (Cancers Symposium (GICS) Israel: Abstracto 371. Enero 22, 2011).
Revisión de infecciones provocadas por tocilizumab (Actemra ® Roche) en AR
No hubo diferencia cuando se comparó con los anti TNF (Rheumatology (Oxford). 2010 Nov 14).
Síndrome IgG4 o Síndrome Linfoproliferativo Multiorgánico
La enfermedad de Mikulicz fue descrita originalmente como una inflamación simétrica de las glándulas lagrimal, submaxilar y parotidea formando parte del síndrome de Sjögren. Hoy en día (el Mikulicz) se quiere incluir en el grupo de enfermedades por IgG4 conocido como Síndrome Linfoproliferativo Multiorgánico (SML), en vista de que estos pacientes presentan niveles séricos elevados de IgG4. Un grupo Japonés estudio retrospectivamente 64 pacientes con SML + Mikulicz y estableció diferencias. El SML es más frecuente en hombres, cursa con rinitis alérgica, asma bronquial, nefritis intersticial y pancreatitis esclerosante. En Sjögren predomina el síndrome sicca, FR, ANA, anti Ro y anti La (J Rheumatol. 2010;37:7).
Abatacept (Orencia ® Bristol Myers) no evitó las recaídas en LES, pero mejoró artritis Ps.
En un estudio de un año de duración no logró reducir las recaídas de LES (Arthritis Rheum 2010; 62: 3077-3087). Pero demostró buenos resultados en artritis psoriásica (Arthritis Rheum dic 2010).
Tocilizumab en AR (estudio TAMARA)
Muy buena respuesta e impresiona la rapidez de acción. Efectos colaterales: los esperados (Ann Rheum Dis Dic 2010).
Tocilizumab en Still del adulto refractario
Catorce pacientes refractarios a esteroides, anti TNF y anakinra, respondieron favorablemente. 64% tuvieron buena respuesta EULAR a los 3 meses y 57% remisión EULAR a los 6 meses. (Arthritis Care & Research,2010 63: 155–159).
Etanercept exacerbando enfermedad intersticial pulmonar en AR
La enfermedad intersticial no se consideraba una contraindicación para el uso de anti TNF. Hasta ahora, 12 casos reportados con 2 fallecidos (J Clin Pharm Ther. 2011. Enero).
Adalimumab provocando fibrosis pulmonar fatal en artritis psoriásica
En este reporte de caso también se mencionan otros pacientes anecdóticos (J Rheumatol feb 2011). Probablemente se trata de una complicación rara de los anti TNF que empieza a ser reconocida. No confundir con neumonitis por Mtx.
Abatacept en EPOC
A diferencia de los casos anteriores, Bristol Myers advierte que los problemas respiratorios ocurren con más frecuencia en pacientes que reciben abatacept (para AR) incluyendo exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En pacientes con AR y EPOC debe tomarse precauciones (ABAT 052. Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ).
Dolor cervical y toxina del botulismo intramuscular
Un metaanálisis no consiguió beneficios (J Rheumatol Feb 2011).
Audición sensonineural y anti TNF
Se trata de reportes de casos pero es bueno tenerlo presente. El adalimumab e infliximab se han relacionado con la mejoría de la pérdida de la audición autoinmune. Ahora los asocian con pérdida de la audición (J Rheumatol enero 2011).
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